АТУЛ ГАВАНДЕ

БЫТЬ СМЕРТНЫМ

Посвящается Саре Берштел

Я понимаю это только сейчас, время стремительно уходит – воин Карна из индийского эпоса «Махабхарата»

Сполна поглощены собой:
им красный крест — защитою. Потом
приткнутся у обочины любой:
все улицы со временем обыщут.

Филипп Ларкин «Кареты скорой»

Being Mortal.jpg

ВВЕДЕНИЕ

Я научился многому в медицинском училище, за исключением лишь смерти. Помню, в первом семестре мне предоставили на рассечение труп, такой усохший и кожистый, то было единственным способом изучить человеческую анатомию. Наши учебники обходят молчанием проблемы старения, уязвимости, умирания. В них не найти ответов на вопросы о том, как происходит смерть, что люди чувствуют при этом, и как все это влияет на окружающих. Путь нашего восприятия и восприятия наших наставников заключался в том, чтобы спасти жизнь человеку, обходя при этом вопросы отношения к смертельно больному пациенту.
Помню, однажды при обсуждении повести Толстого «Смерть Ивана Ильича» мы коснулись было этих вопросов. Мы принимали участие в работе еженедельного семинара «Пациент и врач». Перед этим семинаром стояла задача превратить нас в рамках медицинского образования во всесторонне развитых, гуманных врачей. Несколько дней мы изучали на практике этические принципы медицинского осмотра, исследовали воздействие социоэкономических норм и расы на здоровье человека. На одном из этих занятий, после полудня, мы обсуждали страдания Ивана Ильича, когда он лежал больным, и состояние его с каждым днем ухудшалось от неведомого, неизлечимого заболевания.
В повести Иван Ильич предстает 45-летним мужчиной, чиновником среднего уровня, который всю жизнь пустячно пекся о своем статусе. Однажды он падает со стремянки, и в боку у него внезапно возникает боль. Боль становится все более резкой, и он не может работать. В прошлом «умный, живой, приятный и приличный человек», он превращается в подавленного, надломленного мужчину. Друзья и коллеги начинают избегать его. Супруга приглашает в дом нескольких довольно дорогостоящих врачей. Все они по-разному диагностируют больного, а лекарства ровным счетом не помогают. Для Ивана Ильича подобная ситуация мучение, и он томится в гневе от такого положения дел.
Толстой пишет: «Главное мучение Ивана Ильича была ложь,— та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает, и что ему надо только быть спокойным и лечиться, и тогда что-то выйдет очень хорошее». Ивана Ильича порой посещает надежда, что он поправится, но он становится все слабей, чахлей, и начинает понимать, что на самом деле с ним происходит. Он живет с нарастающими муками перед страхом смерти. Врачи, друзья, семья не сочувствуют его переживаниям, и именно это вызывает в нем настоящую боль. «Кроме этой лжи, или вследствие ее, мучительнее всего было для Ивана Ильича то, что никто не жалел его так, как ему хотелось, чтобы его жалели: Ивану Ильичу в иные минуты, после долгих страданий, больше всего хотелось, как ему ни совестно бы было признаться в этом,— хотелось того, чтоб его, как дитя больное, пожалел бы кто-нибудь. Ему хотелось, чтоб его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода и что потому это невозможно; но ему все-таки хотелось этого».
Мы, студенты-медики, понимали, что поиски Иваном Ильичем утешения, признания окружающими смерти, олицетворяли характер и культуру той эпохи. Россия девятнадцатого столетия в произведении Толстого предстает перед нами суровой и примитивной страной. И точно так же, как мы верим, что современная медицина, наверное, могла бы излечить Ивана Ильича, так и единодушно полагаем, что честность и доброта есть основные качества современного врача. Мы уверены, что в такой ситуации, мы бы действовали милосердно.
То, что нас беспокоит, это знание. Мы знаем, как проявить сочувствие, но мы вовсе не уверены в точности наших диагнозов и лечения. Мы платим за то, чтобы понять внутренние процессы, протекающие в человеческом организме, сложнейшие механизмы человеческих патологий, огромную сокровищницу открытий и технологий для предотвращения болезней. Нам на ум не приходит, что есть многое, о чем тоже надо думать. Поэтому мы не обращаем внимания на Ивана Ильича.
Я НАЧАЛ ПИСАТЕЛЬСКУЮ КАРЬЕРУ будучи младшим врачом-интерном в хирургии. В одном из своих первых сочинений я поведал историю человека, которого звали Джозеф Лазарофф. Он служил в исполнительной власти города. Джозеф потерял жену от рака легких несколько лет тому назад. Ему шел седьмой десяток лет, и он тоже страдал от неизлечимого рака простаты, который уже давал метастазы. В весе он потерял больше пятидесяти фунтов. Брюшная полость, мошонки, ноги были заполнены жидкостью. Однажды, проснувшись, он обнаружил, что не может двигать правой ногой и контролировать свои испражнения. Его положили в больницу, где я работал интерном в группе нейрохирургов. Мы увидели, что рак начинает распространяться по грудному отделу позвоночника и сжимать спиной мозг. Рак был неизлечим, но мы надеялись на какое-то лечение. Облучение не помогло, поэтому нейрохирург предложил ему два варианта: просто опеку или операцию по удаления возникшей на позвоночнике опухоли. Лазарофф выбрал операцию. Моя работа как интерна заключалась в том, чтобы взять у него письменное согласие на проведение операции. В этом согласии он должен был подтвердить, что понимает и принимает всевозможные риски и выражает свое согласие на проведение операции.
Я стоял у дверей палаты и держал во вспотевшей руке медицинскую карту. Я не знал, как подойти к нему с этим заданием, как заговорить с ним. Конечно, мы надеялись, что операция приостановит развитие опухоли спинного мозга. Но в то же время мы понимали, что операция не выправит ситуацию, не преодолеет паралич, не вернет его к прежнему образу жизни. Чтобы мы ни делали, ему оставалось жить всего лишь несколько месяцев, а операция сама по себе была опасной. Надо было раскрыть грудную клетку, удалить одно ребро, механически сдавить легкое, чтобы добраться до позвоночника. Ожидалась довольно высокая потеря крови и непростая послеоперационная реабилитация. Слабое состояние больного предрекало очень высокую степень риска изнурительных осложнений. Операция могла быть опасной, могла бы ухудшить его здоровье, укоротить жизнь. Но нейрохирург имел опыт преодоления этих рисков, и Лазарофф трезво предпочел операцию. Все, что мне предстояло сделать, это войти в палату и выполнить ряд формальностей.
Он лежал в постели, весь такой серый, истощенный. Я представился ему интерном, назвал цель своего прихода, выразил просьбу взять у него согласие на проведение хирургической операции, и желание еще раз убедиться в том, что он понимает все предстоящие риски. Я отметил, что операция позволит удалить опухоль, но он может столкнуться с параличом или инсультом, которые могут стать смертельными для него. Я старался говорить ясно, без всяких ноток суровости в голосе. Но мои слова вывели его из себя. Он также гневно посмотрел на своего сына, когда тот спросил о правильности применения столь рискованных методов лечения. Лазароффу это вообще не понравилось.
«Ты, что, хочешь бросить меня», — пробурчал он, — «это же, ведь, шанс». Он подписал бумаги, и когда я вышел из палаты, за мной вышел его сын. Он отвел меня в сторону. Надо сказать, что его мать умерла подключенной к аппарату искусственной вентиляции легких, в реанимации, и в момент ее смерти, отец его сказал, что не хотел бы испытать подобное. А сейчас он цеплялся за каждый шанс, за каждую малейшую возможность.

Я тогда подумал, что Лазарофф выбрал не самый верный вариант. Я до сих пор так считаю. Выбор его был плох не из-за огромных рисков на этом пути, а в силу того, что он не давал ему того, чего он поистине хотел, а именно самостоятельно испражняться, вести ту жизнь, которую он доселе вел. Им руководила иллюзия, если хотите, каприз под риском долгой, страшной смерти, которую он, в конце концов, и получил.
Операция технически прошла успешно. Она длилась свыше восьми с половиной часов. Команда хирургов удалила все то, что тревожила его спинной мозг, и восстановила его позвоночник с помощью акрилового цемента. Произвели спинальную компрессию. Несмотря на все усилия врачей, он так и не смог восстановиться. В отделении реанимации у него произошло нарушение дыхания, появилась системная инфекция, возникли кровяные тромбы — результат неподвижности. То и дело появлялись кровотечения от коагулянтов, которых мы вводили в него. Каждый день мы все больше впадали в отчаяние. Настал тот день, когда нам пришлось признать, что он умирает. На четырнадцатый день его сын велел нам остановиться.
Мне выпало доля отключить Лазароффа от искусственной вентиляции легких, которая поддерживала в нем жизнь. Я проверил капельницу морфия, чтобы он не страдал от кислородного голодания. Я близко склонился над ним, и сказал, что собираюсь вынуть трубку изо рта. Я вынул трубку, он пару раз кашлянул, открыл глаза и сразу же закрыл их. Его дыхание становилось все тяжелей, а потом и вовсе прекратилось. Я приставил стетоскоп и услышал последние биения его сердца.
Сейчас, спустя свыше десяти лет, меня поражает не столько то, насколько неверным было его решение, а то, насколько мы все избегали честной беседы с ним об этом выборе. Нам не сложно было пояснить риски различных вариантов лечения, но мы никогда не касались реальности его болезни. Онкологи, радиологи, хирурги и другие врачи, которые наблюдали за ним в ходе лечения, все они знали, что эта болезнь неизлечима. Мы не только не решались честно обсудить с ним его состояние и наши возможности, мы даже не обсуждали то, что могло иметь важное значение для него, когда он был при смерти. Да, он заблуждался, но заблуждались и мы. Он лежал в больнице, частично парализованный раком, наступавшим по всему изможденному организму. Шансы выжить, даже несколькими неделями ранее, были равны нулю. Но признаться ему в этом, помочь ему справиться с этой мыслью, все это было вне наших сил. Мы многозначительно молчали, не утешали его, не давали ему советов. Мы лишь предлагали ему очередные способы лечения, которые он способен был вынести. Обнадеживали его вероятными лучшими результатами.
В итоге, мы лишь немножко превзошли тех примитивных врачей девятнадцатого века, которые осматривали Ивана Ильича, даже более того, своими действиями мы добавляли новые формы физических мучений пациенту. И кого после всего этого можно назвать более первобытными – нас или тех же врачей 19-го века?

Современная наука значительно изменила ход человеческой жизни. Люди живут дольше, лучше, чем когда-либо в своей истории. Научные достижения внедрили процессы старения и смерти в медицинскую практику. Они регулируются профессионалами системы здравоохранения. А мы в медицинском мире не оказались готовыми отвечать на эти вопросы и решать проблемы.
При том, что люди не осведомлены достаточно с последними отрезками жизни, эта реальность в большей степени скрывалась. В 1945 году люди большей частью принимали смерть в домашних условиях. К 80-м годам прошлого столетия лишь 17% умирали дома. И, вероятно, с теми, кто отходил в мир иной дома, случалась внезапная смерть (например, от внезапного сердечного приступа, инсульта, смертельной травмы), поэтому они не успевали попасть на больничную койку. Вполне может быть, что они умирали в одиночестве, и не было вокруг людей, которые могли бы им помочь. Не только в Соединенных Штатах, но и во всем индустриальном мире старение и смерть перемещаются из домашних очагов в больницы и дома престарелых.
Когда я стал врачом, я оказался по ту сторону больничных ворот. Несмотря на то, что мои родители были врачами, все, что я увидел в больнице, было для меня новым. Доселе я ни разу не был свидетелем смерти кого бы то ни было, и для меня было шоком видеть человека, лежащего на одре смерти. И это не потому, что эта сцена заставляла меня думать о своей собственной смертности. Последняя мало меня занимала, даже когда я видел умирающих сверстников. На мне был белый халат, на них – больничная рубашка. Я с трудом представлял себе ситуацию наоборот. Но я мог представить своих родных на их месте. Я видел многих домочадцев, жену, родителей, детей, жизни которых угрожали серьезные заболевания. Но даже при таких тяжелых обстоятельствах медицина справлялась с задачей. Шоком для меня были те моменты, когда медицина оказывалась бессильной. Разумеется, теоретически я понимал, что пациенты не бессмертны, но каждый реальный пример казался мне нарушением правил игры. Я не знаю, в чем заключалась эта игра, но в ней мы всегда побеждали.
Каждый врач, каждая медсестра сталкиваются с умиранием и смертью. Одни, впервые столкнувшись с этим явлением, плачут, другие молчат, третьи едва замечают это. Когда я столкнулся с первыми смертными случаями, я был слишком сдержан, чтобы заплакать. Но я видел этих больных во сне. Мне не раз снились ночные кошмары, когда я находил тела своих больных в своем доме, в своей кровати.
«Как он сюда попал?» — кричал я в панике.
У меня будут проблемы с полицией, думал я во сне, если я не верну тело в больницу, причем я должен буду сделать это незаметно. Я пытался перетащить тело в багажник своего автомобиля, но оно было слишком тяжелым. А когда я садился в автомобиль, то видел, как кровь, словно нефть, переполняет багажник. Или я просто привозил труп в больницу и на каталке обходил все палаты, пытаясь найти, но не находя палаты, где лежал этот больной. «Эй!» — кричал кто-то и настигал меня. Я просыпался рядом с женой в темноте, весь в поту, с учащенным сердцебиением. Я думал, что я их убил, и не мог с этим ничего поделать.
Смерть, конечно, не является поражением. Смерть – это обыкновенное явление. Смерть может быть врагом, но в то же время она является обычным порядком вещей. Я знал об этих истинах абстрактно, не знавал их конкретно. Я не понимал, что смерть может стать истиной не только для всех, но и для человека, находящегося передо мной, вся ответственность за которого лежит у меня на плечах.
Покойный хирург Шервин Нуланд в своей классической книге «Как мы умираем» причитал: «Насущность окончательной победы природы над человеком ожидалась и принималась поколениями до нас. Врачи все более стремились признать черты поражения, и были не такими невежественными, чтобы отрицать их». Уже на подходе к двадцать первому веку, мне как к технологически подготовленному врачу становится интересным, насколько мало в нас невежества.
Вы становитесь врачом, представляя, что будете получать удовлетворение от своей работы, и это удовлетворение связана всецело с вашей компетенцией. Где-то это подобно ощущениям плотника, реставрирующего античный ларец, или школьного учителя, внезапно открывающего пятиклассникам тайны мира атомов. Эти ощущения являются частью нашей природы, заключающейся в помощи другим. В то же время наши ощущения питаются отчасти нашими знаниями и умением решать трудные, запутанные задачи. Знания дают нам осознание себя как личности. Поэтому ничто больше не угрожает врачу, как пациент, проблему которого врач не может решить.
Нам не избежать трагедии жизни, заключающейся в том, что с самого дня рождения мы обречены на старение. Этот факт можно даже понять и принять. Мои умершие и умирающие больные больше не являются мне во сне. Но это не то же самое, когда говорят, он знает как справиться с тем, чего нельзя исправить. Я являюсь все еще врачом, потому что успешно лечу болезни. Если ваша проблема разрешима, излечима, мы знаем, что нам делать. Но а если она не разрешима? Тот факт, что у нас нет ответа на этот вопрос, беспокоит нас, порождает бездушие, бесчеловечность и чрезмерные страдания.
Всего лишь несколько десятилетий назад медицинская практика обратила свой взор на смертность. Практика пока молода. И тому свидетельство, что она терпит неудачу.
Перед вами книга о современной практике смертности – о том, каково быть созданиями, которые стареют и умирают, что удалось медицине изменить, а что нет в этой практике, где наши мысли о том, как преодолеть собственную конечность, исказили реальность. Прошло целых десять лет, пока я проходил хирургическую практику. Я уже стал зрелым человеком и понял, что ни я, ни мои пациенты не считают нынешнее положение дел нормальным. Мне все еще трудно ответить на поставленные вопросы, да и вообще, можно ли дать разумные ответы на них. Но во мне живет вера, присущая писателю и ученому, что приподняв завесу и подойдя вплотную к этой проблеме, человек сможет понять самое запутанное, странное и беспокоящее.
Не надо проводить много времени со стариками, с прикованными болезнями к постели людьми, чтобы убедиться в том, как часто медицина не может людям помочь. Убывающие дни своей жизни мы посвящаем лечению, которое развращают наш мозг, иссушает нашу плоть ради получения шанса на жизнь. Мы тратим свое время в различных организациях, будь-то в домах престарелых или реанимационных отделениях, где регламентированные рутинные процедуры отрывают нас от важных в жизни дел. Наше нежелание изучить опыт старения и умирания лишь увеличивает вред, который мы наносим людям, и отрицает утешение, в котором так нуждаются больные. Не имея единого мнения о том, как людям следует жить успешно на протяжении всей жизни и до самой смерти, мы отдали себя под власть законов медицины, технологии и посторонних лиц.
Я писал эту книгу в надежде понять, что же случилось. Смертность может стать коварной темой. Некоторые читатели будут встревожены, ибо начнут думать о перспективах неизбежности упадка и смерти в рамках врачебного взгляда. Многим такой разговор, хоть и заботливо преподнесенный, покажется признаком появления общества, готового пожертвовать своими больными и немощными. Ну а что если эти больные и немощные уже являются жертвами, жертвами нашего отказа принять неумолимость нашего жизненного цикла? Что если имеются более разумные методы, прямо перед нашими глазами, которые только и ждут, чтобы их признали?

%d такие блоггеры, как: